Form Isian Siharka

FORM ISIAN SIHARKA

A.      DATA PRIBADI :

1.       Nama Lengkap                          :

2.       Nomor KTP                   :

3.       Jenis Kelamin                 :

4.       Tempat Tgl Lahir            :

5.       Agama                          :

6.       Status perkawinan          : Kawin / Tidak Kawin / Janda/Duda

7.       NIP                               :

8.       Pangkat Gol terakhir      :

TMT Pangk Gol terakhir :

9.       Eselon                           :

10.    Jabatan                         :

TMT Jabatan                 :

11.    Unit Kerja                      :

12.    Alamat kantor/Unit Krja  :

13.    Alamat Rumah               :

14.    No. Telepon pribadi       :

15.    NPWP                           :

B.      DATA KELUARGA     

DATA SUAMI/ISTRI

1.       Nama Istri/Suami           :

2.       Tempat Tgl Lahir            :

3.       Tempat & Tgl Nikah       :

4.       Pekerjaan                      : PNS / NON PNS

NON PNS (sebutkan)     :  *Contoh Pedagang

5.       Penghasilan per tahun    :

6.       Alamat Rumah skrg        :

DATA ANAK

1.       Nama Anak                   :

2.       Tempat Tgl Lahir anak    :

3.       Jenis Kelamin                 :

4.       Pekerjaan                      :

5.       Alamat Rumah Sekarng  :

C.      HARTA KEKAYAAN

1.      Harta Tidak Bergerak    :

·         Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.

·         Kolom (1) : Nomor Urut

·         Kolom (2) : Jenis harta adalah Tanah dan/atau Bangunan

·         Kolom (3) : cukup jelas

·         Kolom (4) : Nama yang tercantum di dalam bukti kepemilikan (sertifikat/Akte Jual beli/kwitansi) dan sebutkan hubungan keluarga

·         Kolom (5) : Lokasi

·         Kolom (6) : Tahun saat pembelian/diperoleh

·         Kolom (7) : Harga pada saat pembelian/diperoleh

·         Kolom (8) : Nilai NJOP atau nilai jual

Kolom Isiannya :

1.       Jenis Harta                                :

2.       Luas Tanah/Bangunan                :

3.       Atas Nama                                :

4.       Hubungan Keluarga/relasi          : Yang bersangkutan/Istri/Suami/Anak/lainnya

5.       Alamat/Lokasi Harta tersebut      :

6.       Tahun Perolehan                        :

7.       Harga Perolehan                        :

8.       Total NJOP Saat Pelaporan (Rp)  :

2.      Harta Bergerak

KENDARAAN

·         Harta selain tanah dan bangunan seperti kendaraan bermotor, perabotan rumah tangga, perhiasaan, dll. Dengan nilai berupa harga perolehan atau harga taksiran.
Alat Transportasi : Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, dan mesin dan tidak bermesin lainnya

·         Kolom (1) : Nomor Urut

·         Kolom (2) : Jenis Alat Transportasi : Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, dan mesin dan tidak bermesin lainnya

·         Kolom (3) : Info detail alat transportasi

·         Kolom (4) : Nama yang tercantum di dalam bukti kepemilikan (BPKB/STNK) dan sebutkan hubungan keluarga

·         Kolom (5) : Tahun saat pembelian/diperoleh

·         Kolom (6) : Harga pada saat pembelian/diperoleh

·         Kolom (7) : Nilai jual

Kolom Isiannya :

1.       Jenis Transportasi                :

2.       Nomor Kendaraan/polisi      :

3.       Merek dan Model                :

4.       Tahun Pembuatan                :

5.       Tahun Perolehan                  :

6.       Atas Nama Siapa                 :

7.       Hubungan Keluarga/relasi    : Yang bersangkutan/Istri/Suami/Anak/lainnya

8.       Nilai Saat perolehan             :

9.       Nilai Jual Saat Pelaporan ini  :

PETERNAKAN, PERIKANAN, PERTANIAN, PERKEBUNAN 

·         Harta selain tanah dan bangunan seperti kendaraan bermotor, perabotan rumah tangga, perhiasaan, dll. Dengan nilai berupa harga perolehan atau harga taksiran.
Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya (merupakan nilai harta yang dimiliki dalam usaha di atas)

·         Kolom (1) : Nomor Urut

·         Kolom (2) : Jenis Usaha : Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya

·         Kolom (3) : Nama yang tercantum di dalam usaha dimaksud dan sebutkan hubungan keluarga

·         Kolom (4) : Tahun saat pembelian/diperoleh

·         Kolom (5) : seperti Ekor, Ton/Kwintal, Kamar dan lain-lain

·         Kolom (6) : cukup jelas

·         Kolom (7) : cukup jelas

·         Kolom (8) : cukup jelas

Kolom Isiannya :

1.       Jenis Usaha                               :

2.       Atas Nama                                :

3.       Hubungan Keluarga/relasi          : Yang bersangkutan/Istri/Suami/Anak/lainnya

4.       Jumlah Satuan                           :

5.       Tahun Perolehan                        :

6.       Omzet Perbulan (Rp)                  :

7.       Penghasilan Bersih per tahun      :

8.       Nilai Pada saat pelaporan          :

LOGAM MULIA, BATU MULIA, BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK, BERGERAK LAINNYA

·         Harta selain tanah dan bangunan seperti kendaraan bermotor, perabotan rumah tangga, perhiasaan, dll. Dengan nilai berupa harga perolehan atau harga taksiran.
Harta Bergerak lainnya (Logam mulia, batu mulia, barang-barang seni dan antik, benda bergerak lainnya)

·         Kolom (1) : Nomor Urut

·         Kolom (2) : Jenis Harta Lainnya : Logam mulia, batu mulia, barang-barang seni dan antik, benda bergerak lainnya

·         Kolom (3) : Nama yang tercantum di dalam kwitansi/bukti dan sebutkan hubungan keluarga

·         Kolom (4) : seperti Gram, Karat, dan lain-lain

·         Kolom (5) : Tahun saat pembelian/diperoleh

·         Kolom (6) : cukup jelas

·         Kolom (7) : cukup jelas

Kolom Isiannya:

1.       Jenis Usaha                               :

2.       Atas Nama                                :

3.       Hubungan Keluarga/relasi          : Yang bersangkutan/Istri/Suami/Anak/lainnya

4.       Jumlah Satuan                           :

5.       Tahun Perolehan                        :

6.       Harga Perolehan                        :

7.       Nilai Jual Saat pelaporan            :

SURAT BERHARGA

a.       Harta berupa surat berharga seperti saham, reksadana, dsb. Yang dinilai berdasarkan harga perolehan.

b.       Kolom (1) : Nomor Urut

c.        Kolom (2) : Jenis Surat Berharga : saham, obligasi, reksa dana, dsb

d.       Kolom (3) : Nama yang tercantum di dalam surat berharga dan sebutkan hubungan keluarga

e.       Kolom (4) : cukup jelas

f.         Kolom (5) : cukup jelas

g.       Kolom (6) : cukup jelas

Kolom Isiannya :

1.       Jenis Surat                                            :

2.       Atas nama                                            :

3.       Hubungan Keluarga/relasi                     : Yang bersangkutan/Istri/Suami/Anak/lainnya

4.       Jumlah Lembar/ % Kepemilikan             :

5.       Nama perusahaan                                :

6.       Nilai Jual saat pelaporan                       :

Uang Tunai, Deposito, Giro, Tabungan, dan Kas Lainnya

-              Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

-              Kolom (1) : Nomor Urut

-              Kolom (2) : Jenis Kas : Uang Tunai, Deposito, Giro, Tabungan, dan Kas Lainnya

-              Kolom (3) : Nama yang tercantum di dalam Deposito, Giro,Tabungan, dan Kas lainnya

-              Kolom (4) : Rumah, Bank, Deposit Box.

-              Kolom (5) : cukup jelas

-              Kolom (6) : cukup jelas

Kolom Isiannya :

1.       Jenis KAS                                              :

2.       Atas nama                                             :

3.       Hubungan Keluarga/relasi                      : Yang bersangkutan/Istri/Suami/Anak/lainnya

4.       Nama Bank/Lembaga Penyimpan            :

5.       Nomor rekening / Polis                          :

6.       Saldo Saat Pelaporan                             :

PIUTANG

-          Barang atau uang yang akan diterima dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan.

-          Kolom (1) : Nomor Urut

-          Kolom (2) : Nama pihak yang berhutang atau yang diberi pinjaman.

-          Kolom (3) : Nama Lembaga Keuangan (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu) yang dijadikan media pemberian piutang (jika ada)

-          Kolom (4) : Cantumkan No rekening (jika ada).

-          Kolom (5) : cukup jelas

Kolom Isiannya :

1.       Atas nama                                             :

2.       Hubungan Keluarga/relasi                      : Yang bersangkutan/Istri/Suami/Anak/lainnya

3.       Nama Bank/Lembaga Penyimpan            :

4.       Nomor rekening / Polis                          :

5.       Saldo Saat Pelaporan                             :

HUTANG

-          Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN Pelapor, maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya menjadi tanggung jawab ASN Pelapor

-          Kolom (1) : Nomor Urut

-          Kolom (2) : Nama Penerima Pinjaman atau Pemilik asset yang dibeli secara angsuran (baik a.n ASN Pelapor, Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya) yang pembayarannya menjadi tanggung jawab ASN Pelapor

-          Kolom (3) : Nama Pemberi Pinjaman/angsuran (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu)

-          Kolom (4) : Cantumkan No rekening (jika ada).

-          Kolom (5) : cukup jelas

Kolom Isiannya :

1.       Atas nama                                             :

2.       Hubungan Keluarga/relasi                      : Yang bersangkutan/Istri/Suami/Anak/lainnya

3.       Nama Bank/Lembaga Penyimpan            :

4.       Nomor rekening / Polis                          :

5.       Saldo Saat Pelaporan                             :

D.     PENGHASILAN

1.      Penghasilan dari jabatan

-          Penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara berkala/rutin selama setahun. (Tahun terakhir)

Kolom Isiannya :

1.       Gaji Pokok                          :

2.       Tunjangan Jabatan               :

3.       Tunjangan lain-lain               :

4.       Potongan-potongan             :

5.       Penghasilan Bersih               :

2.      Penghasilan Profesi/Keahlian

-          Penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar penghasilan jabatan. Seperti Honor Narasumber, Honor Kegiatan/Tim, dan Honor lain-lain selama setahun.

Kolom Isiannya :

1.       Jenis Penghasilan                 :

2.       Lembaga                             :

3.       Total Penghasilan Bersih       :

3.      Penghasilan dari usaha lainnya

-          Penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dan sebagainnya selama setahun..

Kolom Isiannya :

1.       Jenis Penghasilan                 :

2.       Total Penghasilan Bersih       :

4.      Penghasilan Dari Hibah / Lainnya

-          Penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti warisan, pemberian, dsb.

Kolom Isiannya :

1.       Jenis Penghasilan                 :

2.       Alamat pemberi Hibah         :

3.       Total Penghasilan Bersih       :

5.      Penghasilan Dari Istri/Suami Yang Bekerja

-          Jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin atas pekerjaan atau hasil usahanya. Pengisian penghasilan diisi pada bagian data keluarga.

Kolom Isiannya :

1.       Nama Istri/Suami                 :

2.       Tempat Tgl Lahir                  :

3.       Tempat & Tgl Nikah             :

4.       Pekerjaan                            : PNS / NON PNS

      NON PNS (sebutkan)           :  *Contoh Pedagang

5.       Penghasilan per tahun          :

6.       Alamat Rumah skrg              :

E.       PENGELUARAN

1.       PENGELUARAN RUTIN/Tahun                 : Rp.

-          Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air, transportasi dan biaya hidup lainnya.

2.       PENGELUARAN LAINNYA/tahun  : Rp.

-          Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya pengobatan, dsb.